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Ortopedia Infantil | Dr. Luis Gallego

· ALTERACIONES EN LOS EJES DE LAS PIERNAS.

La disposición de las extremidades inferiores en la infancia es muy variable en las distintas etapas del desarrollo y a menudo es fuente de dudas para los familiares: los bebés nacen con las piernas combadas: varo de 10 15º, que se va corrigiendo hasta llegar a 0º a los 18 meses. A los 3 años, se han curvado en valgo (juntando las rodillas), formando un ángulo de 10ºa 15º, aproximadamente, siendo más acentuado en las niñas, persitiendo esta disposición hasta la adolescencia, donde suele normalizarse.
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GENU VALGO:

Se da cuando las rodillas se juntan. En general, salvo que aparezcan signos de alarma (estatura corta, asimetría, angulación excesiva…), el tratamiento es conservador y sólo se realiza observación y medidas posturales; en general no se emplean ortesis.

GENU VARO:

Se da cuando las piernas se arquean.
Desde el nacimiento hasta los 36 meses lo más frecuente es que sea un varo fisiológico (variación normal del crecimiento) y se corrija espontáneamente.

Hay que diferenciar este varo fisiológico de otro tipo de transtornos que requieran tratamiento: enfermedad de Blount, raquitismo, condrodisplasia,…

MARCHAS CONVERGENTE Y DIVERGENTE:

El giro de los pies al caminar hacia dentro (convergente) o hacia fuera (divergente) tiene también gran variabilidad durante el desarrollo normal (es habitual una angulación hacia fuera de 10º a 20º a los 2 años de edad) y está determinado por la rotación femoral en anteversión que va disminuyendo progresivamente con el crecimiento, la torsión tibial que va haciéndose más externa a medida que avanza el crecimiento, y la disposición de los pies y las deformidades que los afectan.

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GRAVEDAD:

En casos muy acentuados, puede dificultarse la marcha normal, pues los niños se tropiezan. Además, la torsión tibial externa acentuada puede provocar alteraciones en las articulaciones fémoro-patelares en la adolescencia.

Además, hay que descartar enfermedades neuromusculares como la parális cerebral, que en ocasiones se detectan a partir de los problemas en la marcha.

TRATAMIENTO:

Tras realizar una evolución física mediante el denominado perfil rotacional de Staheli (se miden el ángulo de avance, las rotaciones de la cadera, la torsión tibial y el apoyo del pie), se valora la normalidad de la marcha y se decide el tipo de tratamiento a seguir.

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En la mayoría de las ocasiones se hace un seguimiento y se observa la corrección con el crecimiento del niño; no se suelen emplear ortesis ni modificaciones del calzado.

Cuando las torsiones son muy acentuadas y no se corrigen con el tiempo, sobre todo cuando se asocia a transtornos neuromusculares, se realiza la corrección quirúgica cuando los niños alcanzan los 7 a 9 años de edad.

· COJERA EN EL NIÑO.

La cojera en el niño es uno de los motivos más frecuentes de consulta en Ortopedia Infantil. Consiste en un alteración en el patrón normal de marcha del niño de acuerdo con su edad.

La dificultad para caminar en un niño puede deberse a múltiples causas (dolor, debilidad, alteraciones estructurales o mecánicas) de diferentes orígenes: cadera, rodilla, pie, columna, enfermedades neurológicas,… y el diagnóstico preciso suele ser complejo.

Lo más importante es descartar afecciones graves que precisen un tratamiento urgente. Una vez que sabemos que no reviste gravedad y los padres estén tranquilos, se harán con calma las pruebas necesarias para dar con el diagnóstico exacto. Afortunadamente en la mayoría de las ocasiones de trata de trastornos leves que mejoran con tratamientos sencillos.

Para facilitar la tarea del facultativo, los padres deben observar al niño y fijarse en los siguientes síntomas:

1.- ¿Cuándo y cómo comenzó?:
Debe recordarse cuándo comenzó, si hay un antecedente traumático y sus características; también debe tenerse en cuenta si ha tenido fiebre (mejor si la temperatura es termometrada para confirmarla) o si en las semanas precedentes ha presentado diarrea o infección respiratoria.

2.-¿En qué momento del día es peor?
Lo más frecuente es que emperore con la actividad: suele doler más por la tarde, en relación a causas mecánicas músculo-esqueléticas.
Los trastornos de tipo reumatológico-inflamatorio suelen dar más síntomas por la mañana (por ejemplo, la sinovitis transitoria de cadera).
Algunos tumores presentan un dolor de características nocturnas.

3.- ¿Se acompaña o no del dolor?

4.- ¿El niño puede localizar el origen?
Debido a la gran tendencia en pediatría a presentar dolor referido, es imprescindible explorar los sistemas nerviosos central y `periférico, abdomen y raquis si no se localiza exactamente el dolor.

5. ¿Qué otros síntomas presenta?
Hay que valorarla fiebre, el malestar general y la sensación de cansancio y pérdida de ganas para jugar.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

Lo más importante es el criterio clínico tras la exploración y la valoración de la anamnesis por un especialista.

Además, con el fin de descartar enfermedades graves (infecciones y tumores) se suelen pedir radiografías y analítica de sangre con hemograma.

Otras pruebas diagnósticas se realizan según las posibilidades de diagnóstico diferencial con que nos encontremos: radiografías en proyecciones especiales, RM y ECOGRAFÍA para lesiones de partes blandas y la detección precoz de trastornos articulares, TAC para tumores óseos, o gammagrafía ósea para localizar afecciones que no puedan diagnosticarse con pruebas habituales (aunque la interpretación de los resultados no es siempre sencilla).

En ocaciones hay que realizar pruebas más invasivas, como el análisis del líquido articular obtenido por punción.

CAUSAS MÁS FRECUENTES SEGÚN LA EDAD:

-Menores de 3 años: Fracturas ocultas, infeciones: artritis séptica, osteomielitis; displasia del desarrollo de la cadera, luxación congénita de cadera, dismetría de miembros inferiores, pie zambo, espondilodiscitis, parálisis cerebral infantil, sinovitis transitoria de cadera (inflamación transitoria relacionada con catarros o diarreas previas), piedras en el zapato, calzado inadecuado.

-Entre 4 y 10 años: Sinovitis transitoria (inflamación transitoria), enfermedad de Perthes (necrosis de la cadera), artritis idiopática juvenil.

-Entre 10 y 15 años: Epifisiolisis de la cabeza femoral (fractura por la zona de crecimiento), piomiositis (infección), osteocondrosis (lesión de la zona de cartílago de crecimiento), coaliciones tarsales (fusión de huesos del pie), escafoides accesorio, espondilólisis y espondilolistesis (lesión con desplazamiento de articulaciones de la columna vertebral).

· PIE PLANO INFANTIL.

Se define como la pérdida del arco plantar normal. El pie plano flexible es muy frecuente en los niños ( y en muchos adultos), y no debe considerarse una enfermedad como lo es el pie plano rígido.
Los pies planos flexibles son bilaterales, y se recrea el arco con los movimientos y la manipulación exploratoria, presentando una movilidad completa. En cambio, los pies planos rígidos presentan una restricción de la movilidad, y no se corrigen fácilmente.
En ocasiones un pie inicialmente flexible puede convertirse en rígido (lo cual sería indicativo de alguna enfermedad ligamentosa o neuromuscular).

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SÍNTOMAS:

En general, los padres o el pediatra se dan cuenta de la ausencia o disminución del arco longitudinal, porque los niños no sienten dolor. En otras ocasiones se produce dolor en plantas de pies y pantorrillas, sensación de fatiga y dolor nocturno o relacionado con la actividad.
Frecuentemente se asocia con tobillos valgos (curvados hacia fuera), rodillas en valgo o tendones aquíleos retraídos con limitación de dorsiflexión del tobillo (adolescentes).

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DIAGNÓSTICO

Se realiza mediante la exploración por un especialista que descarte lesiones y enfermedades asociadas que puedan revestir gravedad.

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Si el pie presenta una deformidad rígida es necesario realizar radiografías o TAC para valorar coaliciones tarsianas.

TRATAMIENTO:

Los pies flexibles son una entidad que rara vez produce una discapacidad, y en general responden bien a los tratamientos ortopédicos y ejercicios.
En casos severos se corrige el arco plantar de forma quirúrgica.
Los pies rígidos en general revisten mayor gravedad y precisan de un estudio completo del paciente y un tratamiento individualizado.
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