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Tobillo y pie | Dr. Luis Gallego

· DOLOR CRÓNICO LATERAL DEL TOBILLO

Fundamentalmente hay que diferenciar un dolor relacionado con lesiones ligamentosas (“ESGUINCE”) de otras patologías que afecten a hueso, tendones, cartílago…(y que en ocasiones se han producido al mismo tiempo que el esguince).
En general el diagnóstico se realiza por la historia y exploración clínica, siendo también útiles otras pruebas diagnósticas como radiografías, Resonancia Magnética, TAC, Gammagrafía o estudios neurofisiológico, dependiendo de la patología que se sospeche en cada caso.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

1.-INESTABILIDAD CRÓNICA DEL TOBILLO:

Se produce como consecuencia de un esguince en el que los ligamentos no han cicatrizado correctamente. Se producen torceduras frecuentes con dolor y sensación de inestabilidad al realizar actividades deportivas o incluso, en casos severos, al realizar las actividades de la vida diaria; además, se pierde la sensación normal de la articulación (“propiocepción”), la amplitud del rango de movimiento normal y la fuerza muscular.
Si los síntomas persisten a pesar de la fisioterapia y el empleo de ortesis o vendajes funcionales se debe valorar el tratamiento quirúrgico.

2.-SÍNDROME DE PINZAMIENTO ANTEROLATERAL.

Tras un esguince, la cicatriz resultante en el ligamento peroneo-astragalino anterior da dolor al pinzarse entre en hueso del astrágalo y el maleolo peroneo.
Se produce dolor en la zona antero-lateral, a menudo sin inestabilidad y muchas veces la Resonancia Magnética es normal, por lo que el diagnóstico puede ser difícil.
El tratamiento es quirúrgico y se realiza mediante artroscopia.

3.-SÍNDROME DEL SENO DEL TARSO.

En este caso, el dolor se produce por inflamación del tejido sinovial de la zona subastragalina , también iniciado muchas veces por una torcedura. También en este caso las pruebas diagnósticas radiológicas pueden ser normales y se dificulta así el diagnóstico.
El tratamiento en general es el desbridamiento quirúrgico.

4.-ARTROSIS DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA.

Se produce degeneración con dolor de esta articulación y limitación progresiva para la movilidad para inversión y eversión. El tratamiento depende del grado de degeneración y de la afectación de otras articulaciones.

5.-LESIONES NERVIOSAS:

En general por afectación de los nervios peroneo superficial o sural. Se produce dolor de tipo neuropático: sensación de hormigueo, quemazón… que se irradia hacia la parte distal, que empeora al estirar el nervio al torcer el tobillo. Se precisa de la relización de un estudio neurofisiológico.

6.-LESIONES OSTEOCONDRALES U ÓSEAS

En ocasiones difíciles de detectar con radiografías normales, aparecen mejor en Resonancias Magnéticas o Gammagrafías.
Son frecuentes las lesiones óseas por estrés (carga repetida tras largas caminatas o esfuerzos deportivos), y las lesiones del cartílago de la cúpula astragalina.
También son difíciles de diagnosticar algunas fracturas del astrágalo y del maleolo peroneo de variantes anatómicas normales (huesos accesorios).

7.- PATOLOGÍA TENDINOSA DE LOS PERONEOS:

Pueden desgarrarse o salirse de su localización normal (luxarse o subluxarse). El tratamiento depende de la magnitud de la lesión y de la duración de los síntomas (desde la simple inmovilización hasta la reparación quirúrgica).

 

· ESGUINCES DEL TOBILLO

Las torceduras de tobillo son lesiones muy frecuentes, y no siempre son lesiones simples, dejando muchas de ellas, si no se tratan correctamente, molestias residuales

Las más frecuentes afectan al lado externo de tobillo: ligamentos peroneo-astragalinos anterior y posterior y ligamento peroneo-calcáneo, y se producen por inversión forzada del pie.

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Las lesiones que afectan al ligamento que une tibia y peroné (sindesmosis tibio-peronea), en cambio, suelen producirse por rotación externa forzada con hiperflexión , y son más graves.

También puede afectarse la zona interna (ligamento deltoideo), siendo esta lesiones menos comunes.

Frecuentemente se asocian a las lesiones ligamentosas: daños en el cartílago del astrágalo o lesiones tendinosas de los peroneos, que hacen que el tratamiento sea más complejo.

SÍNTOMAS:

Tras forzar el tobillo en la torcedura se siente un chasquido, y aparece inflamación, con dificultad para caminar; también suele aparecer derrame.

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A la exploración aparece tumefacción alrededor de todo el tobillo, y la sensibilidad dolorosa al palpar los ligamentos lesionados localiza la lesión.

 

GRAVEDAD:

Un esguince severo mal tratado puede provocar dolor crónico, inestabilidad y posibilidad de artrosis de tobillo.

Es especialmente grave el esguince de la sindesmosis tibio-peronea, que lesiona los ligamentos que unen en su zona distal estos huesos y si no se diagnostica y trata adecuadamente puede dejar secuelas.

Además, hay que descartar lesión de los huesos de la tibia y peroné (maleolos), de los metatarsianos, del cartílago del astrágalo, de los tendones peroenos y tibial posterior e incluso del hueso del talón (calcáneo) y el tendón de Aquiles que en él se inserta, pues pueden pasar desapercibidas lesiones graves de los mismos debido a la inflamación.

TRATAMIENTO:

La finalidad del tratamiento es prevenir el dolor crónico y la inestabilidad.

En primer lugar el tratamiento consiste en la elevación, compresión y aplicación de frío en el tobillo lesionado, evitando el apoyo.

Se debe acudir a un especialista para que evalúe las lesiones de forma adecuada.

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Si el esguince es leve, cuando disminuye la inflamación puede emplearse un vendaje u ortesis funcional para permitir el apoyo progresivo, y se pueden comenzar a realizar ejercicios que faciliten la recuperación de la movilidad y la propiocepción (capacidad de sentir la posición de las estructuras anatómicas que componen la articulación, que permite la corrección postural involuntaria).

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Si el esguince es grave se suele inmovilizar la articulación con vendaje enyesado u ortesis y se evita el apoyo.

Si la evolución es buena, cuando se consiga un rango de movilidad adecuado y una buena propiocepción se realizan ejercicios de fortalecimiento y posteriormente ejercicios específicos para la modalidad deportiva que se practique.

(Para más información sobre los ejercicios, éstos están explicados en la página web en la zona del paciente en la sección de ejercicios).

En los casos en los que se aprecie gran inestabilidad o se hayan dañado otras estructuras anatómicas (prominencias óseas, tendones, cartílago articular…) es necesaria la reparación quirúrgica de las partes dañadas. A veces también es necesaria la cirugía en secuelas dolorosas de los esguinces como síndromes de pinzamientos anteriores o antero-laterales.

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· HALLUX VALGUS (JUANETES)

Es la deformidad por desviación del primer dedo del pie a nivel de la articulación metatarsofalángica hacia dentro y rotado (pronación), que produce una prominencia dolorosa. En general la movilidad no está afectada, a diferencia del Hallux rigidus o limitus que produce rigidez para la extensión del dedo y se asocia con artrosis de la articulación.

El Hallux valgus se asocia a deformidades en otros dedos del pie, superposiciones de los mismos y metatarsalgias.

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Los síntomas que produce son dolor y deformidad progresivas.

Para el diagnóstico son útiles las radiografías, para determinar el grado de angulación y la relación con el resto de los metatarsianos.

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TRATAMIENTO:

En casos leves inicialmente se realiza tratamiento ortopédico con calzado adecuado y palntillas a medida con soporte del arco longitudinal medial.

Cuando el dolor persiste a pesar del tratamiento conservador se valora un tratamiento quirúrgico para corregir la deformidad. Actualmente con el empleo de métodos mínimamente invasivos se consigue una recuperación precoz y se minimiza el riesgo de complicaciones.

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· METATARSALGIA

Se define como el dolor plantar localizado en la parte anterior del pie, bajo uno o varios metatarsianos.

Se suele causar por un mal apoyo del pie, por excesiva longitud o inclinación de los metatarsianos, o como consecuencia de deformidades en los dedos.

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SÍNTOMAS

Dolor relacionado con la bipedestación prolongada o con la fase propulsiva de la marcha, localizado en las cabezas de los metatarsianos. Se asocia a una hiperqueratosis (“callo”) en la planta del pie.

 

DIAGNÓSTICO:

Se realiza mediante la exploración física de las características del pie y de su apoyo. Son útiles las radiografías para determinar la longitud de los metatarsianos y su disposición.

El traumatólogo debe descartar otras patologías que producen dolor plantar: fracturas de estrés, neuromas interdigitales, gangliones y otros tumores, sinovitis articulares, verrugas plantares,…

 

TRATAMIENTO:

En general se intenta realizar tratamiento conservador con plantillas y calzado adecuados. Si no mejora, debe considerarse la cirugía para realinear y corregir la disposición de los metatarsianos.